Tăng cường công tác quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

18/09/2019 | 13:53 PM

Xem với cỡ chữ

Qua phân tích dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế  trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và báo cáo của bảo hiểm xã hội (BHXH) một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cho thấy nhiều tỉnh có số chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT tăng cao so với dự toán Thủ tướng giao tại Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/4/2019, trong đó một số nhóm chi phí KCB bình quân/1 lượt KCB tăng mạnh so với năm 2018 như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường… Vẫn còn một số cơ sở KCB vi phạm quy định trong KCB BHYT để trục lợi, gây phiền hà cho người bệnh và thất thoát ngân sách, như: Việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB không đúng quy định; lập hồ sơ khống để thanh toán chi phí KCB với cơ quan BHXH; cơ sở KCB không đảm bảo điều kiện hoạt động theo Hợp đồng đã ký theo quy định; lợi dụng chính sách thông tuyến KCB BHYT để thu gom người bệnh đến KCB dưới danh nghĩa KCB từ thiện, KCB nhân đạo; đấu thầu, mua sắm, sử dụng một số thuốc sai quy định...  

Tăng cường tuyên truyền chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp

Để bảo đảm việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành, đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh, đảm bảo thực hiện dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung giải quyết những tồn tại nêu trên, tăng cường công tác quản lý KCB BHYT thông qua một số giải pháp sau:

Một là, phân tích đánh giá để xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi, giám sát việc thực hiện.

Hai là, định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất (khi có diễn biến bất thường) có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP; chỉ rõ các các cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí bất thường, tăng chỉ định vào điều trị nội trú… Đề xuất tham mưu giải pháp với Tỉnh ủy, UBND tỉnh để có văn bản chấn chỉnh, chỉ đạo kip thời.

Ba là, tăng cường công tác giám định BHYT, nhất là giám định theo chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối thanh toán các trường hợp đề nghị không đúng quy định: Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt, DVKT thực hiện không đúng quy trình kỹ thuật, tách DVKT để thanh toán, chênh lệch giá thuốc, VTYT so với giá trúng thầu trung bình đã được BHXH Việt Nam đăng tải ...

Bốn là, đối với các trường hợp tách đợt KCB hàng tháng đối với các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày như: Tiểu đường, tăng huyết áp…, BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB thực hiện việc khám bệnh, kê đơn thuốc tối đa 30 ngày/1 đợt theo đúng quy định tại Điều 4 Thông tư số 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế, tạo thuận lợi cho người bệnh không phải đi KCB nhiều lần.

Năm là, đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.

Sáu là, tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng, nếu thấy nghi ngờ thì tổ chức giám định tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh, từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thụ hưởng. Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, đề nghị chuyển cơ quan Cảnh sát điều tra theo đúng quy chế phối hợp đã được ký kết giữa Tổng cục Cảnh sát và BHXH Việt Nam.

Bảy là, rà soát kỹ hồ sơ ký hợp đồng đối với cơ sở KCB mới đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu, đảm bảo đúng quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP… Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT khi người thực hiện KCB không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở đó được đăng tải trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế (hoặc Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế).

Tám là, tham gia có hiệu quả vào quá trình lựa chọn nhà thầu tại địa phương. Lựa chọn và đề xuất danh mục và số lượng sử dụng đối với từng hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng theo nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật đảm bảo sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả tránh lãng phí. Theo dõi sát tiến độ đấu thầu thuốc, có ý kiến kịp thời, tránh tình trạng chậm đấu thầu dẫn đến thiếu thuốc phục vụ điều trị và phát sinh việc mua sắm không đúng quy định. Tăng cường công tác giám định để việc lựa chọn, chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc đúng quy định, hiệu quả tại các cơ sở KCB./.

Khánh Hà